胡永立医生的科普号

您以前到医院看病，可能去过内科、外科、妇产科、儿科……，可是不一定听说过“介入放射科”，别说普通百姓，就是许多非介入治疗专业的医务人员对介入治疗恐怕也是知之甚少，尤其是在一些基层医疗单位，我们许多患者经过介入治疗后回到当地医院复查，结果大部分医生根本就没听说过还有什么介入治疗，看来做为介入治疗工作者确实还有许多工作有待于我们继续努力。那么何谓介入放射学呢？下面我就简单地向大家做一个介绍。介入放射治疗过去也叫手术放射学，简单的说就是微创治疗学。它与内科的打针、吃药不同，也不像外科的开刀动手术。而是利用医学影像科的先进的成像设备如数字减影X光机（DSA）、B超、CT等的图像引导下，介入医生将各种不同的介入手术材料如导管、导丝等通过人体体表穿刺送入到血管、胆管或利用人体自然与外界相通的管道如食道等，然后到达病变部位进行疾病的治疗。它的特点是看着病人的图像找到病变后即刻进行治疗，也就是在诊断疾病的同时就可以进行治疗，即集诊断与治疗于一体。再就是介入治疗创伤非常小，大部分情况只需在病人身体上开一个2-3毫米的小口。还有就是病人痛苦小恢复快，一般介入手术后24小时病人就能下地活动。因此体现了“微创、疗效好、安全度高”的现代医学治疗理念，也正因为如此越来越被广大的医生和患者所接受，治好了许多以前只有内科、外科治疗的疾病。 介入治疗手术用数字减影X光机（DSA）介入治疗应用范围非常广，可以应用在咱们人体的消化系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统和骨骼系统等多系统疾病的诊断与治疗。随着介入放射学的发展与普及，介入技术开拓了许多新的治疗途径，许多介入治疗方法成为了某些疾病最主要的治疗方法，甚至取代或淘汰了原来的外科手术，其安全、有效、创伤小、合并症少、见效快，适应证广，使患者有了更多的治疗选择和康复机会，日益成为人们选择性治疗的首选方法，倍受患者关注和欢迎。 介入手术过程当然，任何治疗方法都不能包治百病，介入治疗也是如此，与任何治疗方法一样，它也有副作用及并发症，这些都有待于介入放射学医师的进一步努力，因此，微创医学已成为现代医学发展的必然趋势，这已是不可抗拒的历史潮流。我院介入科紧跟当今医学新技术的发展趋势，于1992年率先在邯郸市开展了微创介入治疗，起初开展的主要项目主要有恶性肿瘤的药物灌注及栓塞治疗，食道良恶性狭窄的扩张及支架置入术，子宫肌瘤、子宫腺肌症、脾功能亢进的栓塞治疗，腰椎间盘突出切吸术等。2003年又率先在邯郸市购进了专门用于介入治疗的美国GE公司的大型数字减影血管造影机DSA，逐步开展了如全身各部位血管造影诊断，脑动脉瘤、动静脉畸形栓塞治疗，颅内动脉狭窄支架成形术，脑血栓形成的急诊溶栓，全身动脉、静脉狭窄闭塞的支架置入，全身各部位血管畸形、肺大咯血、消化道出血、子宫大出血及外伤性出血的栓塞治疗。2004年我科又成立了拥有23张病床的介入治疗病区，在我院门诊二楼设立了介入门诊，为需要介入治疗的病人提供从门诊到住院的成体系服务，每年收住患者700余人次，每年完成各类介入治疗手术1000余台，成为邯郸市最早建立介入治疗病房、治疗项目最全的科室。我科部分工作人员

1门静脉高压症发病机制门静脉系统血流不畅和血流量增多，导致门静脉及其属支压力升高成为门静脉高压症Portal hypertension，PHT）。PHT的血流动力学改变包括：①流出门静脉血管阻力增加，形成门脉侧枝循环；②全身血容量增加，内脏血管及周围血管扩张等。肝硬化在门静脉高压症的病因中，占80%～90%，西方主要为酒精性肝硬化，我们国家主要为肝炎所致性肝硬化。慢性血吸虫病性肝硬化和脾肿大也可导致门静脉高压症。PHT可引起严重的后果，如食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血可致死亡。进一步发展导致脾功能亢进和顽固性腹水。降低门静脉高压，妥善处理各种并发症是治疗的主要目的。临床应用的治疗方法有外科手术治疗、介入放射治疗、内镜下套扎及药物硬化治疗和原位肝移植治疗等。断流术和分流术及联合手术因其能有效地控制出血，是治疗门脉高压症并发症的主要措施。对肝功能损害明显，无法耐受手术及麻醉所致创伤者，可优先选择微创治疗。通过介入放射技术建立肝内分流道，栓塞冠状静脉或胃底曲张静脉以预防和治疗食管胃底静脉曲张出血，在临床应用尤广泛。本文就经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化门静脉高压症中的治疗作用及其最新进展作详细叙述。2经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）1988年德国Freiburg大学将经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt，TIPSS）技术正式应用于临床并获成功，经过20多年的临床应用和技术改进，使其成为PHT所致的食管静脉曲张破裂出血可靠的治疗方法。2.1TIPSS的适应证与禁忌证2.1.1TIPSS的适应症主要有：①急性或反复食管胃底曲张静脉破裂出血，TIPSS对该症止血率超过90%，并明显降低再出血率及死亡率；②其他非手术治疗无效者和肝功能Child B级、C级不适于其他手术的患者；③顽固性腹水或胸水；④肝肾综合征；⑤Budd-Chiari综合征；⑥肝移植术前准备。2.1.2TIPSS的禁忌证：①相对禁忌证：败血症、门静脉血栓或癌栓、严重慢性阻塞性肺病变、肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等；②绝对禁忌证：心功能不全、肾功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、门脉海绵样变性、靠近第1、第2肝门处肝细胞癌、晚期肝性脑病等。2.2TIPSS的方法以Seldinger法及Richter法常用，在此仅介绍德国学者Richter的方法。术前病人应通过CT和MRI检查，辨清肝静脉与门静脉之间的空间关系，并改善病人营养状况。穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，送入肝右静脉。由超声导向选择右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺出发点，向门静脉右支或左支穿刺，减少盲目穿刺和损伤。确认门静脉被穿中后，将0.035inch亲水膜导丝经套管送至脾静脉或肠系膜上静脉，5F直侧孔导管行直接门静脉造影并测压，再将Rups-100四部件沿导丝推入脾静脉或肠系膜上静脉。穿入门脉后可通过造影观察穿刺点的位置。穿刺道用8～10mm/6cm球囊进行扩张，造影检查直接分流道有无造影剂外溢或与胆管交通，置入直径8～10mm的金属内支架。放置支架必须完全覆盖肝实质通道，并要求该通道与肝静脉不能成角。再次直接门静脉造影及测压。手术成功的标准为：门脉压力较术前降低10～20cmH2O，分流道两静脉间压力差最佳为1.6kPa。2.3TIPSS的疗效TIPSS属于微创治疗，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效防止曲张静脉再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后，能降低门脉压，部分改善肾功能，对控制难治性腹水有双重的临床意义。患者的血细胞和血小板计数升高。肝功能child-Pugh分级C级和肝脏严重硬化缩小，影响手术成功率，疗效亦差。支架通道狭窄或闭塞、肝性脑病是TIPS术后两个主要并发症，同时影响TIPS中远期疗效。支架狭窄或闭塞可能与支架与肝静脉成角、局部胆汁渗漏刺激、支架内血流冲击、支架过长等有关。支架再狭窄可复发出血，术后应定期随访，早期发现，通过再次介入治疗，多数病人能保持通畅。2.4TIPSS的技术新进展2.4.1Viatorr支架的应用TIPSS技术集限制性分流加断流术优点，在肝内建立有效门腔分流道，降低门静脉压力，短期缓解门脉高压效果非常显著，但是支架狭窄、堵塞或移位，这些并发症严重影响TIPS的中远期疗效。早期分流道阻塞与分流道内急性血栓和内支撑展开不全导致有关，后期分流道狭窄和阻塞可能为分流道内膜高度增生所致。为了提高TIPS术的中远期疗效，国内外多个临床中心在操作技术和新型支架材料方面进行了大量研究。新型膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架——Viatorr支架，具有自膨功能，更好的与血管吻合。其门静脉端有2cm的裸区，肝实质部分及肝静脉端为聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜，TIPSS后门静脉入肝血流不受阻挡，而覆膜部分又能隔绝肝实质，预防胆汁内溢所造成的假性内膜增生。Charon等多中心试验研究显示覆膜Viatorr支架比裸支架明显提高了开放率，首次开放率84%，肝性脑病14%，再出血率8%，JungHS等报道术后1年的初次通畅率达80%～84%，再次介入处理通畅率高于90%。Christophe Bureau等实验证实覆膜支架组和裸支架组，2年的通畅率分别为76%、36%（P=0.001），未发生肝性脑病比率67%、51%（P＜0.05），临床症状复发率10%、29%（P＜0.05），死亡率58%、45%（P＜0.05），均具有统计学意义。新型TIPS覆膜支架的广泛应用，显著提高了分流道的通畅率、降低了出血和腹水的发生率，而肝性脑病的发生率较传统支架也有减少或未见增加，减少术后监测和再介入治疗，提高中远期疗效疗效和经济比值，有较好的应用前景。2.4.2穿刺技术改进应用CT和MR血管三维重建技术显示肝静脉和门静脉解剖及变异，血管之间的距离和角度，辨明肝脏组织的毗邻关系，为手术提供重要依据，避免不必要的损伤。采用经肝段下腔静脉直接穿刺门脉分支，这样建立的分流道短且直，可解决支架成角问题。有资料分析表明肝段下腔静脉穿刺门脉组的支架狭窄率低于右肝静脉穿刺门脉组。2.4.3支架管径选择 门-体分流性肝性脑病是TIPSS术另一常见并发症，适度的分流是减少该类并发症发生的关键因素。国内外研究表明直径8mm的覆膜支架既达到分流作用，又避免肝性脑病的发生，其发生率为5%～10%，裸支架和直径10mm覆膜支架肝性脑病的发发生率约20%～30%，杨有等研究表明采用直径8mm的Fluency自膨胀覆膜支架，既能保持一定分流量，又能避免分流量大导致肝性脑病的发生。2.5TIPSS联合冠状静脉栓塞单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞术PTVE）虽能有效控制食管静脉曲张大出血，但术后短期内出血复发率高达35%～65%，并有腹腔出血、异位栓塞等风险，故临床已较少单独使用。TIPSS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞术（gastric coronary vein embolization，GCVE）GCVE，止血效果优于单纯PTVE。Tesdal等前瞻性对比研究95例门静脉高压症病人分别采用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞治疗，随访（48.7±37.8）个月，TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞术后2、4年无出血率分别为61%、53%和84%、81%。两者术后存活率差异无统计学意义。TIPS联合曲张冠状静脉栓塞可减少消化道再出血的发生，增加门脉回流血量，增加肝血流灌注，改善肝功能，减小肝内分流的口径，降低肝性脑病的发生，且有益于预防支架狭窄和门脉血栓形成，提高临床疗效。综上所述，TIPSS以其创伤小和令人满意的疗效，已成为门静脉高压症常用的介入治疗方法，临床应用中要合理选择术式，完善操作方法，选择先进内支架材料，最大限度地降低并发症。同时应有效结合分子生物学和临床研究，充分发挥其临床治疗优势，迎来TIPSS治疗的新纪元。

50岁的李女士近来总是头痛、头晕，左上肢疼痛、无力并且发凉，到过多家医院就诊也没查出什么毛病，最近症状更重了，并且发生了一次在工作中晕倒的现象，在当地医院检查发现左胳膊摸不到脉搏也测不到血压，为此在家人的陪伴下来到我院就诊。根据患者描述的病情，通过体格检查及脑血管造影，我院放射介入的专家为患者进一步明确了诊断，李女士患的是锁骨下动脉狭窄也叫“无脉症”，情况相当严重，将近1公分直径的血管已经堵塞了90%，更为严重的是患者右侧椎动脉的血液“倒流”到左侧椎动脉供应左上肢体。病人左侧上肢的血压测不清，摸不到脉搏的跳动，如果不及时进行手术治疗，可因严重的脑部缺血导致脑梗塞，甚至可以危及生命。我们经过详细了解患者的病情后，根据术前脑血管造影情况，为患者制定了一套完善的介入支架手术治疗计划，在局麻下为患者实施了介入支架治疗术，手术成功的将一枚支架植入到动脉狭窄处，打开了动脉狭窄的部位，术后即刻造影显示左上肢血流正常，脑部恢复了正常的供血。术后李女士病情恢复良好，双上肢血压差波动在正常范围，左上肢脉搏恢复，头痛、头晕症状消失，左上肢肌力表现正常，肢体温度也与对侧相同，患者仅住院1周时间即康复出院。李女士患的这种疾病临床比较少见，由于锁骨下动脉狭窄或闭塞导致心脏射出的血液从对侧椎动脉返流，把脑部的血液“盗流”到左侧椎动脉，供应左上肢，造成脑部动脉供血不足，这在临床上称为“窃血综合征”，表现为患肢无力容易疲劳、麻木酸痛、冷感、静息痛等，患侧桡动脉波动减弱或消失，患肢血压降低或测不到等，尤其是上肢活动后以上症状加重；由于狭窄部位远端引起虹吸现象，使对侧椎动脉血液返流到狭窄侧椎动脉和锁骨下动脉来满足肢体活动的需要，从而加重脑缺血可产生发作性眩晕或晕厥等基底动脉缺血表现，有的还可出现视力减退或消失，严重者可导致脑梗塞甚至可以危及生命，必须尽快实施手术治疗。介入支架植入对患者来说是一种创伤小、恢复快的治疗手段，目前已成为治疗锁骨下动脉窃血综合症的首选治疗方法。

动脉硬化病变一般是全身性疾患，好发于某些大中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处。病变动脉增厚、变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或者闭塞，肢体出现缺血症状。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和足或趾发生溃疡或者坏死等临床表现。有时狭窄或者闭塞性病变呈节段性和多平面性，好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有通畅的血管流出道存在。病因和发病机制影响因素：吸烟、高脂蛋白血症、高密度脂蛋白低下、运动量减少、情绪紧张、基因因素，以及年龄和性别等。局部血流动力学和动脉壁的结构与性能，也是选择性的影响病变的因素之一。随着病变的不断进展，动脉硬化斑块和钙化使动脉管壁质地坚硬、失去弹性。由于病变发展，部分斑块逐步突入管腔，使管腔面积减少，造成管腔狭窄。当影响大部分管腔时，有效血流将显著减少，血流缓慢。再加上斑块可溃破，其粗糙面容易形成血栓或者附壁血栓，血栓可上下蔓延，终致完全阻塞管腔，加重动脉硬化性闭塞的程度和范围，产生严重的临床后果。临床表现：根据患者症状的严重程度，动脉硬化闭塞症可分为四期：第一期：轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，肢端容易发生足癣感染而不易控制。第二期：间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，常见小腿的肌肉产生痉挛、疼痛以及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。再行走一段距离后，症状又重复出现第三期：静息痛期。当侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛以肢端为主。第四期：组织坏死期。出现营养障碍症状。在发生溃疡或者坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡发生在足趾部，并可逐渐向上蔓延。特殊检查：a)多普勒超声血流检查包括踝肱比、节段性动脉测压；b)彩色超声探测彩色超声诊断下肢动脉闭塞性病变与动脉造影检查具有很好的一致性，在近端动脉严重狭窄或者闭塞的病人，探测远端动脉有无合适的流出道动脉，彩色超声多普勒具有更好的敏感性。c)肢体X线摄影检查可以发现动脉硬化钙化阴影。典型的动脉硬化性钙化，在下肢动脉走行部位显示有不规则斑点分布。整个动脉出现弥散而均匀的钙化或者齿状阴影，则提示动脉中层钙化迹象。骨质疏松也可间接提示患肢缺血程度。d)动脉造影：对于手术适应证和手术方法的选择具有特别重要的意义。不但能够显示出动脉闭塞或者狭窄的部位和侧支循环，而且能够了解病变近远侧血管流入道和流出道的情况，特别是流出道的条件。对于动脉是否狭窄以及程度的判断和部位的确定，数字减影血管造影是“金标准”。e)CT血管成像尤其是现在的多排螺旋CT扫描，其显示图像清晰；三维空间关系明确；图像可以任意旋转角度；可以从各种方向和角度显示血管腔内状态。f)磁共振血管现象对于年老体弱、高危患者、肾功能不全、造影剂过敏和动脉造影有困难者，具有较大的选择性。治疗：静息痛、缺血性坏死被认为是动脉重建的绝对适应证。年龄不是考虑手术的绝对因素，即使年龄较大、身体虚弱，伴有其它脏器严重性疾病者，可选择血管腔内介入治疗技术来重建血液循环。如果间歇性跛行已经严重地危及患者的生活，同时无显著的手术危险者可选择外科手术治疗。少数因为近侧动脉溃疡斑块脱落，引起肢体远侧动脉栓塞的患者，也是做主髂动脉重建的手术适应证。这类患者很少有间歇性跛行病史，认识这种病理状况和动脉造影检查，以发现近侧动脉是否有硬化性病变是非常重要的。反复发作远侧动脉栓塞，最终可能导致截肢。迄今为止，治疗尚无真正有效的药物，非手术治疗的目的仅仅是延缓病变的进展，增加侧支循环的形成、防止局部组织损伤和脚趾感染，以及改善男性患者的性功能。因此动脉硬化闭塞症患者可以选择以下外科手术或介入治疗方法使闭塞的血管再通，肢体血流恢复，症状才能得以缓解或达到治愈的目的。动脉内膜切除术适应症：病变仅仅局限于髂动脉分叉处时，可作动脉内膜剥除，目前已少应用。动脉旁路转流术（血管搭桥术）适用于大部分患者。血管腔内球囊扩张和（或）血管内支架置入术适用于病变长度较短（一般小于15cm）或非多发段病变。内膜下血管球囊再通术适用于较长病变患者的介入治疗。本文系胡永立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为方便患者就医，造福百姓健康、免去北京大医院挂号难、看病难、让邯郸老百姓在家门口就能接受北京专家的诊治。本周六、日两天北大医院介入血管外科杨敏教授莅临我院西区介入科，将进行专家门诊、会诊查房、手术指导及授课讲座。22日下午与内分泌科的北大医院专家王薇一起为大家就糖尿病下肢血管病变多学科协作联合诊治进行精彩演讲，这将是我院首次参考北大医院多学科联合诊治模式进行的一次跨专业联合会诊及讲座，届时我院内分泌科、烧伤外科及介入科同仁将共同聆听演讲，欢迎广大同行及感兴趣的专业人员参加。23日上午杨敏教授查房、指导手术、会诊等工作。如果有糖尿病下肢动脉病变等血管病变、肝癌、肺癌的患者均可以请专家会诊。杨敏教授简历北京大学第一医院介入血管外科副主任医师，医学博士学位，分别于2007年和2009年赴欧洲学习血管介入技术，此后专注于血管病腔内治疗，并在国内较早开展了腹主动脉瘤全腔内修复术（PEVAR），复杂下肢动脉疾病及糖尿病足血管病变的腔内治疗。另外在颈动脉及肾动脉狭窄介入治疗及肿瘤微创治疗方面经验丰富。现每年各种介入/腔内手术量约500余例。现承担北京市自然科学基金一项，核心期刊及SCI发表论文10余篇。学术兼职：中国医师协会介入医师分会青年委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员,北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事，国际血管联盟中国分会青年委员会委员，中华放射学会介入学组神经介入放射专业委员会委员。王薇教授简历北京大学第一医院内分泌科副主任医师，医学博士。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组委员。欢迎大家前来咨询，观摩学习。会议地址：邯郸市中心医院西区行政楼四楼小会议室。时间：2015年8月22日14:30联系电话：21186502118189

开展的介入治疗项目：一、肿瘤介入：1.原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤等良恶性肿瘤经皮动脉导管化疗栓塞及联合局部微波、氩氦刀、射频消融、粒子植入介入治疗。2.肺癌经导管栓塞联合微波、射频等介入治疗。3.恶性肿瘤经皮血管内化疗药盒置入术。4.乳腺癌经导管化疗栓塞术。5.胃癌、胰腺癌经导管灌注联合动脉泵持续灌注治疗。6.肾癌术前栓塞及经导管、微波、射频联合治疗。7.子宫肌瘤、腺肌症、胎盘滞留等经导管栓塞介入治疗。8.腹、盆腔内恶性肿瘤经导管化疗栓塞及微波、射频联合治疗。9.门静脉瘤栓支架联合放射性粒子置入治疗。10.四肢肿瘤经导管化疗栓塞术。二、血管介入：1.深静脉血栓经导管溶栓及血栓清除、球囊扩张及支架血管成形术。2.肺栓塞经导管碎栓、溶栓及血栓清除术。3.下腔静脉滤器置入与取出术。4.四肢动脉血栓经导管溶栓、球囊扩张及支架血管成形术。5.布加氏综合征下腔静脉球囊扩张与支架血管成形术。6.门脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及经皮食道胃底静脉栓塞术。7.肾血管狭窄性高血压经导管肾动脉球囊扩张及支架血管成形术。8.胸、腹主动脉夹层及动脉瘤支架腔内隔绝术。9.四肢动脉硬化闭塞症经导管球囊扩张及支架血管成形术。10.糖尿病足下肢动脉经导管微球囊扩张血管成形术。11.四肢及内脏动脉瘤、假性动脉瘤栓塞、腔内修复术。12.四肢血管畸形经皮、经导管栓塞及硬化剂治疗术。13.血管内异物取出术。14.咯血经导管支气管动脉止血栓塞术。15.消化道出血血管造影及经导管止血动脉栓塞术。16.产后子宫出血经导管止血动脉栓塞术。17.外伤性腹部脏器出血血管造影及经导管止血栓塞术。18.下肢静脉曲张经导管硬化剂治疗术。19.精索静脉曲张硬化栓塞术。三、神经介入：1.全脑血管造影术。2.蛛网膜下腔出血脑动脉瘤、颅内动静脉畸形栓塞术。3.颈动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗。4.鼻咽部病变致鼻腔大出血介入栓塞术。5.颅面部血管畸形经导管硬化、栓塞术。6.颅内外肿瘤经导管化疗、栓塞术。7.缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉狭窄球囊扩张及支架血管成形术。8.无脉症锁骨下动脉狭窄闭塞球囊扩张及支架血管成形术。四、其他介入治疗1.脾大、脾功能亢进经导管动脉栓塞术。2.良恶性梗阻性黄疸经皮肝穿胆管内外引流术，胆道内支架成形术。3.食管狭窄经球囊扩张及支架置入术，食管气管瘘覆膜支架封堵术。4.气管、支气管狭窄支架植入术。5.经皮穿刺胃造瘘术。6.肝、肾、腹腔脓肿及囊肿的经皮穿刺引流及药物灌注治疗。7.腰椎间盘突出症经皮穿刺椎间盘切吸术。

邯郸市中心医院介入科科室概况：我院介入科前身是于1993年成立的放射科介入专业组，是邯郸市最早开展介入治疗的科室，与国内一些大医院同时起步开展的此项工作。最初在西门子胃肠造影机上进行全身血管造影和肿瘤的灌注栓塞治疗。2003年我院购置了美国GE大型数字减影血管机，为我院介入技术发展提供了坚实的技术基础，自此与神经外科合作率先在我市开展了首例数字减影全脑血管造影术，以后陆续与各科室合作由我科独立完成了在邯郸市属首例的肢体动脉急性血栓经导管溶栓、下肢动脉支架成形术、锁骨下动脉支架成形术、肾动脉狭窄支架成形术、布加氏综合征介入治疗、急诊动脉出血经导管栓塞治疗、脏器及肢体动脉畸形的弹簧圈栓塞、脑膜瘤术前血管栓塞术、梗阻性黄疸经皮肝穿胆管引流及支架成形术、下肢深静脉血栓并肺栓塞经导管碎栓、溶栓及下腔静脉滤器置入等，这些技术项目在我市目前仍处于领先地位。2004年率先在我市成立了隶属于放射科的介入病区，开设床位16张，开展的技术项目也逐渐发展到现在的肿瘤及全身血管病变的综合、系统化介入治疗。2012年8月原放射科介入专业组从放射科分离，成立独立的介入科，设置病床23张，并设置有普通门诊、专家门诊，由原放射科副主任胡永立任介入科主任，原放射科介入组护士长刘秀芳任介入科护士长。2013年8月我院东区开诊，介入科也同时分为东、西院区两部分，老院区（西区）定名为介入一科，设置床位26张，科主任为胡永立，护士长为刘秀芳。经过20余年的发展，介入科所开展的项目涉及肿瘤、血管、神经、消化等多系统疾病，完成各种介入治疗手术上万例，尤其在肺部咳血、产后子宫出血及外伤动脉出血急诊介入栓塞止血方面，成功抢救数百例患者，已成为目前邯郸市技术力量最强、开展项目最全、规模最大的外周血管介入治疗科室。人才梯队：全科医护人员16名，其中主任医师1名，副主任医师1名，主治医师2名，住院医师1名；副主任护师1名，护师10名。其中研究生学历1人，本科7人，大专8人。几年来共有2人在北京大学第一医院（北大医院）介入血管外科学习并取得血管介入治疗资质、1人在北医三院介入血管外科、1人在河北省人民医院肿瘤内科学习，已形成了一只医德高尚、业务精湛、技术精良、人才梯队合理的介入治疗团队。先进设备：科室配备飞利浦数字减影血管造影机、麻醉机各2台；以及心电监护仪、微波消融治疗仪等，可对全身各部位肿瘤病变、血管狭窄闭塞、急慢性血栓形成、器官出血等多种疾病进行介入诊治。科室特色：介入治疗是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，它是在医学影像设备（血管机、CT、超声等）的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病变进行诊断和局部治疗。尤其是血管内介入治疗应用数字影像技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点）仅有米粒般大小，不用切开人体组织就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、动脉瘤、各种出血、血管闭塞等，介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。科室主任简介：胡永立，男，1966年4月出生，介入科主任，主任医师，1988年医疗系五年制本科毕业，学士学位，1997年开始专业从事介入治疗工作，具有十多年介入诊疗工作经验，并在东南大学附属中大医院介入血管外科、北京大学第一医院介入血管外科进修培训，率先在我市独立自主开展了肢体动脉急性血栓经导管溶栓术、下肢动脉支架成形术、锁骨下动脉支架成形术、肾动脉狭窄支架成形术、布加氏综合征支架置入术、动脉出血急诊经导管栓塞治疗、梗阻性黄疸经皮肝穿支架成形术，精通各种良、恶性肿瘤如肝癌、血管瘤等的经血管介入栓塞治疗，各种动脉、静脉血管狭窄、血栓、动脉硬化症、动脉瘤等的血管介入治疗。2015年3月率先在邯郸市完成3例经桡动脉穿刺全脑血管造影术，自从事介入治疗工作以来个人完成各类介入手术达5000余例，具有丰富的临床介入治疗工作经验。自工作以来在省级以上医学专业期刊发表论文20余篇，参与编写《介入治疗临床与并发症》、《CT介入治疗学》、《周围血管介入治疗学》著作三部，获得市级科技进步奖6项。科室目前开展的介入治疗项目：（一）肿瘤介入：1.原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤等良、恶性肿瘤经皮动脉导管化疗栓塞及联合局部微波、消融、粒子植入介入治疗。2.肺癌经导管栓塞联合微波、射频、粒子植入介入治疗。3.胃癌、胰腺癌经导管灌注联合动脉泵持续灌注治疗。4.肾癌术前栓塞及经导管、微波、射频联合治疗。5.子宫肌瘤、腺肌症、胎盘滞留等经导管栓塞介入治疗。（二）血管介入：1.深静脉血栓经导管溶栓及血栓清除、球囊扩张及支架血管成形术。2.肺栓塞经导管碎栓、溶栓及血栓清除术、下腔静脉滤器置入与取出术。3.四肢动脉血栓经导管溶栓、球囊扩张及支架血管成形术。4.布加氏综合征下腔静脉球囊扩张与支架血管成形术。5.肾血管狭窄性高血压经导管肾动脉球囊扩张及支架血管成形术。6.门脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及经皮食道胃底静脉栓塞术。7.四肢动脉硬化闭塞症经导管球囊扩张及支架血管成形术。8.咯血经导管支气管动脉止血栓塞术。9.消化道出血血管造影及经导管止血动脉栓塞术。10.产后子宫出血经导管止血动脉栓塞术。11.下肢静脉曲张微创硬化治疗。12.下肢深静脉血栓后遗症介入治疗。（三）神经介入：1.全脑血管造影术。2.蛛网膜下腔出血脑动脉瘤、颅内动静脉畸形栓塞术。3.颈动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗。4.鼻咽部病变致鼻腔大出血介入栓塞术。5.颅面部血管畸形经导管硬化、栓塞术。6.颅内外肿瘤经导管化疗、栓塞术。7.缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉狭窄球囊扩张及支架血管成形术。8.无脉症锁骨下动脉狭窄闭塞球囊扩张及支架血管成形术。（四）其他介入治疗1.脾大、脾功能亢进经导管动脉栓塞术。2.良恶性梗阻性黄疸经皮肝穿胆管内外引流术，胆道内支架成形术。3.食管狭窄经球囊扩张及支架置入术，食管气管瘘覆膜支架封堵术。4.气管、支气管狭窄支架植入术。5.肝、肾、腹腔脓肿及囊肿的经皮穿刺引流及药物灌注治疗。科室在做好临床工作的同时，注重临床经验的总结，把临床工作与科研教学工作有机结合，多年来在国家级、省级核心期刊上共发表论文30余篇，获得6项邯郸市科技进步奖，出版专著4部。 科室联系方式： 2118650（介入病区医办室） 2118651（介入病区护办室） 2118372（介入门诊） 2118189（主任办公室） 介入科全体医护人员将继往开来，再接再厉，努力创新，积极开展新技术，开拓新领域，为我市广大患者提供优质的医疗服务，为我院实现建设四省交界医疗中心，打造区域国际都市医院的目标贡献力量，介入科的发展将迎来更加美好的明天。地址：邯郸市中华南大街15号 邯郸市中心医院介入科电话： 护士办公室0310-2118651 医生办公室0310-2118650 主任办公室0310-2118189 介入手术室0310-2118387，2118885 介入门诊0310-2118372门诊位置：门诊楼2楼南区病房位置：住院大楼三楼东

0引言原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系常见恶性肿瘤，具有发病率高、复发率高、预后差的特点，5年生存率极低．HCC早期不论通过肝切除术、肝移植术或介入治疗等，5年生存率均可达到50%左右，但临床中多数患者确诊时已达晚期，且多伴有乙肝、肝硬化，具有外科手术指证者不足25%，目前，采用以介入为主的非手术综合治疗HCC取得很大进展，其疗效已为临床所公认，现就HCC介入治疗的现状和进展作一综述。1血管内介入治疗1.1经导管肝动脉化疗栓塞术 经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期HCC治疗的主要方法，原理是通过栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死、缩小，有助于二期切除：同时抗肿瘤药物可在肿瘤局部缓慢释放发挥化疗作用，但起主要作用的是栓塞，此外，对于小肝癌的疗效亦肯定，可与外科切除相媲美，主要适应证：外科无法根治性切除且肝功能尚好，无门脉主干癌栓；肿瘤体积不超过全肝70%；拟二期切除者；外科术后预防性治疗等，无严重肝肾功能障碍者一般均可耐受，TACE不足之处为肿瘤易复发、转移，常需多次治疗，即使完全彻底的栓塞亦不能保证肿瘤完全灭活，残瘤细胞在特定机制调控下可逐渐适应乏氧微环境，血管内皮生长因子高表达，致侵袭转移能力提高，所以控制肿瘤复发与转移是目前HCC研究的焦点。近年超微导管技术应用实现了肝段或亚肝段栓塞，进一步提高了疗效，日本学者分析了8510例无法手术切除的HCC患者接受TACE治疗，中位生存期为34mo，1、3、5和7年的生存率分别为82%、47%、26%和16%；Varela等报道经TACE治疗的患者，1、2年的生存率分别是92.5%、88.9%，即使伴门脉癌栓者经TACE治疗也可使平均生存时间延长至9.5mo，1年生存率达25%。1.2热化疗栓塞 介入术中经导管以温热化疗药、碘化油乳剂进行化疗栓塞，称热化疗栓塞，其原理是基于细胞的热敏感差异，正常细胞加热到45℃以上开始死亡，而肿瘤细胞一般只耐受40℃-43℃的温度，温热使细胞膜通透性增强，促进化疗药进入细胞内并在细胞内移行，同时提高癌组织中活性氧含量，杀伤各期癌细胞：亦能快速增加血液中T淋巴细胞及NK细胞的数量，对控制肿瘤转移起积极作用，影响其疗效的因素主要有热化疗时间、温度、灌注液总量及流速、热疗的连续性等，实验证明，科学的灌注液温度为（47.55±0.44）℃，并维持灌注10min，以达到最大杀伤作用；短期有效率和1年生存率分别达到79.2%和50.0%．适应证选择：直径＜3cm原发与转移性单发肿瘤或病灶个数＜3个：直径在3-8cm，病灶数目3个以下者，有大量腹水，重度黄疸和肝功能衰竭者、严重凝血功能障碍者为禁忌，另有学者对门脉栓塞（portal vein embolism，PVE）及肝动脉-门脉联合栓塞术进行了研究，相关研究证实，PVE已广泛用于肝切除术前，疗效肯定；但由于部分HCC病变广泛，即使PVE后残肝仍不能充分代偿功能需要，此时TACE为配合治疗首选方法。2非血管介入治疗主要指经皮穿刺局部消融治疗，即消融针经经皮肝穿刺途径至肿瘤靶区，利用化学和（或）物理方法对瘤床进行毁损，主要包括以下内容。2.1化学消融术2.1.1经皮瘤内无水乙醇注射： 属化学消融，治疗机制为无水乙醇的蛋白凝固作用和继发微血管栓塞，因瘤灶内阻力低于周围肝组织，无水乙醇可在瘤灶内良好扩散，发挥治疗作用，具有费用低廉、安全、并发症少等优点，可实施于肝区任何部位，对瘤径＜2cm的肿瘤有效率可达90%-100%，等同根治性切除，对于瘤径＜3cm以及肿瘤数目≤3的患者，经皮瘤内无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）后5年生存率可达64.7%，但缺点是对于较大肿瘤往往难以达到彻底灭活，需多次注射；乙醇流向不易控制，易损害门脉、胆管等结构，肿瘤大小、有无分隔、剂量及穿刺准确性等都是影响疗效的因素，新型消融针的问世提高了PEI疗效，其由18G注射针杆和3支可伸缩子针组成，每支子针上有4个注射孔，穿刺进入肿瘤后从母针先端展开伞状子针，乙醇从12个注射孔同时喷射，使弥散范围扩展到直径为5cm的肿瘤，但仍需反复治疗。无论注射无水乙醇抑或醋酸均可造成组织即刻坏死，从而在注射针周围形成一蛋白坏死膜，限制了药物弥散而难以均匀分布于瘤内，冰醋酸虽弥散性好，但可穿透包膜引起周围组织的损伤，应慎用。法国一项单中心试验表明，荧光CT引导下经皮注射醋酸治疗小肝癌近期疗效较好，风险小，并可用于有腹水及严重凝血功能障碍者，但因HCC的高复发率和病灶多点起源的特点，限制了该技术的临床应用。目前醋酸消融在国内已淘汰，国外也仅日本少数国家应用．PEI和TACE比较，各具特点：TACE很难一次性灭活肿瘤，复发率、转移率较高，反复TACE亦可加重肝功损害，而PEI对正常肝功能无损害，对碘油缺失区治疗有效，但因无水乙醇在肿瘤内弥散程度有限，不适宜大肝癌的治疗，TACE与PEI联合应用，可取长补短，较单一治疗生存率均有显著性提高。2.2物理消融2.2.1经皮射频消融治疗： 为肿瘤微创热疗新技术，经皮射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）治疗HCC疗效已得到临床肯定，射频电流经电极针使靶组织产生正负离子，其在射频电场中高速振动、升温，使局部组织发生变性、坏死，研究表明，RFA可以抑制肿瘤的血管生成，减少肿瘤血供，限制肿瘤生长，故在肿瘤血管生成阶段来阻断肿瘤进展是RFA的治疗机制之一，此外，RFA通过诱导高温凝固坏死区周边细胞凋亡可扩大消融范围，为RFA另一重要治疗机制。如何使一次治疗能够尽可能多的使肿瘤坏死、扩大消融范围等一直是研究的核心问题，近年RFA取得的主要进展是：多叉电极针及集束电极针、带冷却装置电极针的临床应用，减少了组织碳化，提高了疗效，张耀军等报道RFA治疗803例肝脏恶性肿瘤（其中HCC672例、肝转移瘤131例），完全消融率达92.5%，术后1、2、3、4及5年累积生存率分别为95.1%、85.6%、75.7%、60.7%、47.5%．鉴于RFA与PEI的适应证类似，Seror等比较了二者疗效，其2年总生存率分别为91.2%、70.8%，有显著性差异，提示RFA疗效优于PEI，与Doros报道一致，对单发、直径≤5cm或肿瘤数目1-3个且直径≤3cm的小肝癌RFA总体疗效优于PEI，小肝癌、不能手术或术后复发的肝癌及肝转移癌均为RFA治疗指征，对小肝癌的疗效可等同外科手术，3年生存率明显高于3-5cm大小的肿瘤（61.46%vs38.71%）；当瘤径＞5cm时，3年生存率仅为27.62%，Shibata等亦通过对照研究发现TACE联合RFA治疗小肝癌较单一RFA疗效无差异，认为无需联合治疗。对于邻近胃肠道或位于膈顶、有巨大血管包绕等特殊部位的HCC病灶，RFA技术操作风险较大，此时PEI可作为候选治疗方法；其联合TACE或RFA治疗HCC，疗效较满意。虽有报道RFA可引起0.5%-2.8%针道种植发生率，但针道消融可基本避免该并发症，对严重肝功能障碍、大量腹水、凝血功能障碍者、弥漫性肝癌、妊娠及安装心脏起搏器的患者，应视为RFA禁忌，作为治疗HCC的新技术，RFA尚缺乏大样本、前瞻性对照研究及长期的随访研究，如何提高RFA疗效一直是临床面临的主要问题，目前已公认将多种微创治疗手段相结合、序贯联合应用以及联合生物治疗的综合治疗。2.2.2经皮微波消融治疗：经皮微波消融治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）通过多针组合等方法显著提高了一次性肿瘤灭活的体积，在HCC非手术治疗中的作用日益突出，其原理类似于RFA，使肿瘤组织温度升高、变性、凝固坏死，具有升温效率高、有效凝固区大、适形调控性强、坏死彻底及对正常肝组织损伤小等优点，完全消融率可达91.9%，Shibata等比较了PMCT与RFA对HCC的疗效，认为完全消融率和肿瘤残存率无显著差异，但射频组治疗次数明显少于微波组，而治疗时间显著长于微波组，吕明德等也分别比较了两种方法消融率、不良反应、并发症及生存率，亦无明显差异，可见RFA、PMCT_者疗效基本相同，近期疗效同手术切除。其适应证和RFA类似，不同之处在于PMCT可适用于带有心脏起搏器的HCC患者，由于微波消融在日本、中国应用较多，彼此采用设备不同，研究结果也有差异。2005年美国肝病学会将RFA、PEI列入肝癌治疗指南。2.2.3高强度聚焦超声： 高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）的临床应用始于治疗前列腺增生肥大，1997年底我国将这一自主知识产权技术率先用于肿瘤临床治疗，并使我国在该领域中的研究水平处于国际领先地位。其作用机制是利用超声的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征，通过其加热效应、空化效应和机械效应，从体外定位，直接破坏体内深部肿瘤组织，使局部肿瘤组织温度骤升（达65℃以上），细胞内蛋白质迅速凝固，引起肿瘤细胞不可逆性死亡，随机对照及长期随访研究表明，对于巨块型HCC，HIFU联合TACE治疗疗效明显强于TACE组，无严重并发症发生，技术安全，虽然HIFU可对深部肿瘤进行治疗，但治疗耗时，且对于边缘不规则的肿块，因呼吸运动影响，治疗时可能会产生“脱靶”现象，影响疗效。另有经皮穿刺激光消融术，其疗效与输出功率和作用时间有关：与其他热消融疗法相比，组织凝固范围较小，对于较大肿瘤消融耗时太长，又因其他热消融方法的普及，已被临床逐渐淘汰。2.3冷消融 主要是氩氦刀冷冻消融术（argon helium system cryo-ablation，AHSCA）：1850年Arnott曾报道应用冰冻盐溶液（约-18℃～-24℃）作为冷媒局部治疗进展期乳腺癌、宫颈癌，发现肿瘤缩小，疼痛减轻，开创了冷冻治疗肿瘤的先河。其原理是通过细胞损伤和血管损伤两个机制产生肿瘤坏死效应，细胞损伤主要由冻，融循环的有害作用即时产生，累进的微循环衰竭造成血管损伤、血流停滞，引起组织坏死；具有精确定位、准确控温、适时监测等优点，开辟了HCC治疗新领域，此外，AHSCA可激发机体抗肿瘤免疫功能：术后肿瘤大分子抗原成分明显减少，小分子蛋白抗原和巨噬细胞增加，INF和PGE，活性增强，马志刚等研究表明治疗后肿块缩小或形成空洞者占81.2%，AFP转阴率66.7%，术后6mo生存率达76.9%，在冷消融中冰球覆盖范围要求超过影像学显示的肿瘤边缘1cm以上，以保证肿瘤完全灭活，这是预防复发、提高疗效的关键，冷冻消融疗效肯定，可短期内减轻瘤负荷，生存率可与外科相媲美，但临床亟需远期随访研究以充分评价疗效。影响AHSCA疗效的因素包括靶组织损伤温度和冷冻-复温速率、消融次数、组织物性参数及冷刀半径等，组织物性参数（如血液灌注率、代谢率等）不同，形成冰球直径不同，血液灌注率、代谢率越高，相同条件下形成的冰球尺寸越小，有效治疗半径就越小，所以在实施AHSCA时应充分考虑不同组织间冷冻及复温特性的差别、肿瘤的大小和位置，使治疗方案个体化以确保疗效。关于各种消融术的并发症和安全性评价，总体认识是一致的，即并发症和致死率均较低，多中心研究表明物理消融致死率约为0.1%-0.5%，严重并发症和轻微并发症的发生率分别为2.2%-3.1%和5%-8.9%，化学消融的并发症亦较少，除极少人对酒精过敏外，多数耐受性良好，总之，消融治疗HCC是比较安全的。3靶向治疗随着基础医学研究的不断进步，HCC的介入治疗逐渐由临床研究深入到基础研究，新一代分子靶向药物已应用于临床并与介入放射学相结合，取得较好的疗效，应用前景广阔，分子靶向治疗以改变肿瘤细胞特性为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时减少对正常细胞的不良反应，根据药物的作用靶点和性质，主要将分子靶向药物分为以下几类：小分子表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制剂、抗EGFR单抗、抗HER-2单抗、Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、抗CD20的单抗、IGFR-1激酶抑制剂、泛素一蛋白酶体抑制剂等，虽然靶向治疗药物种类较多，但目前用于治疗HCC的药物仍以索拉非尼，利卡汀（131I标记美妥昔单抗）等药物较具代表性。3.1介入性靶向治疗131I美妥昔单抗（利卡汀）是一种用于导向放射治疗HCC的131I标记的新型单抗，抗体的靶抗原Hab18G/CD147是HCC特异性抗原，在肿瘤侵袭和转移中起到重要作用，单抗与靶抗原特异性结合可降低癌细胞转移与复发通道的信号传导，不但可以将放射性131I带到肿瘤细胞，实现对肿瘤细胞的直接照射作用，其本身还可以通过抗体依赖的细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，同时阻断其效应细胞分泌基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），以防止癌细胞进一步扩散，达到双重的治疗作用，利卡汀治疗HCC的临床试验及初步临床应用已表明疗效肯定，安全、可行，对各种类型血供的肝癌均有一定的瘤体缩小率，近年，作为新的治疗策略经动脉注入放射性微球体和微粒技术初露端倪。3.2全身性靶向治疗 索拉非尼是第一个上市、唯一由FDA批准用于治疗HCC的多靶点、多激酶抑制剂，也是第一个被证明通过抑制肿瘤复发和转移延长生存期的治疗方法，与安慰剂比较，可延长中位生存期（10.7movs6.5mo）和疾病进展时间（5.5movs2.8mo），耐受性较好，索拉非尼加阿霉素的Ⅰ期、Ⅱ期试验也证实了联合治疗的有效性，与阿霉素相比有延长疾病进展时间的趋势，未来需重点研究和解决的关键问题是如何将索拉非尼与传统手术、TACE和其他分子靶向治疗药物联合起来，最大程度提高疗效，研究表明，索拉非尼联合介入（TACE、RFA等）治疗晚期肝细胞癌，肿瘤反应率增加，延长疾病进展时间，患者临床获益明显，为抑制肝癌不同的生长、侵袭途径，其他分子靶向药物正处于研制与临床实验阶段，有较好的临床前景。3.3基因治疗 他是指通过在特定靶细胞中表达本来不表达的基因，或采用特定的方式关闭、抑制异常表达的基因，达到治疗疾病的目的，为肿瘤治疗的热点，主要方法有：自杀基因治疗、导入抑癌基因（如p53）或反义基因（如ras，mys等）治疗、免疫因子基因治疗（如IL-2、GM-CSF、IFN等）及RNA干扰技术，目前，临床中超选择性经肝动脉导入P53治疗HCC报道较多，初步疗效肯定。此外，部分中医药有助于提高HCC的临床疗效，特别是配合微创介入、放疗，化疗等方法，可改善患者临床症状、减轻不良反应、延长生存期等，值得借鉴。4结 论目前治疗HCC较成熟的介入技术较多，各具优势，TACE联合其他介入治疗方法行序贯、综合治疗被公认可提高疗效，但临床实践中很多具体技术路线欠规范，还需要更多的随机对照研究，做到治疗方案的规范化、个体化的统一，以获得较好的预后，可以深信：随着HCC基础研究的不断深入、介入诊疗技术的不断进步，介入放射学与分子生物学相结合拥有良好的发展前景，必将使HCC的治疗进入一个崭新时代。

胃癌肝转移——五大举措长短不一 复旦大学附属肿瘤医院腹部外科 叶延伟 师英强 胃癌、结直肠癌的发病率位居我国十大常见肿瘤的前列。国外资料显示，胃癌肝转移、结直肠癌肝转移、结直肠癌肺转移的发病率分别为4%~14%、50%~75%和10%~25%。由于我国人口基数巨大，上述转移病例屡见不鲜，那么临床医生应该如何正确认识这些疾病的情况，如何甄选合理的治疗策略？ 转移性结直肠癌一线、二线治疗失败后，三线治疗的策略选择同样困扰着许多临床医生。新药物、方案和技术改善了患者生存时间和生活质量。为此，本报特约国内消化道肿瘤领域著名专家，就上述领域最新进展进行解读，供读者参阅。 胃癌发病率在世界最常见恶性肿瘤中位居第四，每年新发病例约100万。在男性肿瘤死亡率的排名中居第2位，女性中居第4位。众所周知，局部控制的充分性是胃癌治疗的关键。原发性胃癌患者肝转移的发生率为4%～14%。目前，胃癌肝转移仍无法治愈，患者的5年生存率仅为10%。如何合理地单用或联合手术、放疗、化疗治疗胃癌肝转移是医生关注的焦点。本文就胃癌肝转移的治疗现状和最新进展进行综述。手术治疗：适于可完整切除者 肝内复发率较高 胃癌发生肝转移时，往往伴有腹膜播散、淋巴结转移或肿瘤直接侵犯其他脏器，所以有关胃癌肝转移灶切除术的报道很少。与结直肠癌相比，绝大多数胃癌的肝转移往往提示疾病已广泛扩散。有报道显示，在所有的胃癌肝转移患者中，仅1/5的患者可选择性地行肝转移灶切除术。肝脏切除术后的生存率相对较差，2/3的患者可发生肝内复发。术后2年内如此高的复发率意味着可能在肝切除时即存在潜在的肝内转移灶。目前少有研究显示患者肝转移灶重复切除后预后较好。 胃癌肝转移手术治疗的主要预后因素包括原发性胃癌的分期、肝转移灶的数目和外科切缘。Ochiai 等认为肝脏转移灶切除术的适应证为：胃原发灶无浆膜面侵犯的同时性或异时性肝转移病灶，胃原发灶无血管和淋巴管播散的异时性肝转移病灶。Sakamoto 等建议单发和（或）肿瘤直径<4 cm的肝转移灶可考虑行肝转移灶切除术。此外，同时性肝转移不是肝脏切除术的禁忌证。针对胃癌肝脏转移灶的手术切缘，一些学者认为应该避免阳性手术切缘；另一些医生则认为扩大的手术切缘并不代表临床预后较好。 Cheon等报道，肝脏转移灶根治性切除和姑息性切除术后，患者的生存率无显著差异。但若仔细的术前分期显示胃癌肝转移灶能完全切除，则对转移灶的手术切除就是合理的。因此，转移灶切除术应该是胃癌肝转移患者的一种治疗选择。 鉴于胃癌肝转移切除术后的肝内肿瘤复发率高达62%～79%，术后应定期随访残肝，密切观察肝脏内的二次复发和术后行辅助化疗是改善生存率的较好方法。对大多数肝脏内复发的转移灶，通常给予全身化疗而非二次手术切除。全身化疗：S-1等新药的疗效值得探讨 许多新药如奥沙利铂、紫杉类、伊立替康以及S-1等，为晚期胃癌患者提供了更有效、更安全的治疗选择。Ⅱ期研究显示5-FU+亚叶酸钙（CF）与奥沙利铂联合化疗的有效率为38％～54％，总生存期为8～11个月，且安全性好。紫杉类药物治疗晚期胃癌的有效率为11％～24％。另有Ⅱ期研究显示，单药伊立替康治疗胃癌的有效率为20%。含伊立替康的各种化疗方案均显示了较好的缓解率。 S-1是一种氟脲嘧啶衍生物的口服抗癌药，与5-FU相比有以下优势：（1）能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性；（2）明显减少药物毒性；（3）给药方便。在日本，S-1于1999年被批准用于治疗晚期胃癌。在日本，目前晚期胃癌的化疗中，80％以上的病例使用S-1，其有效率可达44.6%。Ⅱ期临床试验显示，S-1对胃癌肝转移的有效率为25％～31％。 最近，日本临床肿瘤学组进行的一项Ⅲ期临床试验（JCOG9912）显示，S-1单药的疗效不劣于5-FU单药；而伊立替康联合顺铂的疗效不优于5-FU单药。亚组分析显示，伊立替康联合顺铂可显著延长伴肝转移或淋巴结转移患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。此外，SPIRITS研究显示，用于晚期胃癌的一线治疗，S-1联合顺铂的疗效优于S-1单药，两组的中位OS分别为13个月和11个月。因此，S-1联合顺铂已成为日本一线治疗晚期胃癌的标准方案之一。Imamura等报告的随机对照Ⅲ期临床试验（GC0301/TOP-002）显示，与S-1单药相比，S-1联合伊立替康的疗效并无优势。一项S-1联合多西他赛的Ⅱ期临床试验显示，胃癌累及脏器的种类和组织病理学类型并不影响该方案的疗效，其中胃癌肝转移的总缓解率为64.7%。 此外，各国治疗晚期胃癌的化疗方案也不尽相同。如美国常采用多西他赛+顺铂+5-FU，欧洲常采用表柔比星+顺铂+5-FU或表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨，而韩国则推荐使用顺铂+卡培他滨。但以上方案治疗胃癌肝转移的疗效尚未见报道。介入化疗：局部控制率较高 与经静脉全身化疗相比，肝脏介入治疗如肝动脉灌注化疗（HAI）及肝动脉栓塞化疗可显著提高肝脏内局部药物浓度，且全身毒副作用低，患者的生活质量较高。常用的化疗药物如5-FU和顺铂在肝脏的首过效应十分显著。有研究显示，经肝动脉给予5-FU，肝脏摄取率可达95%。如果提高局部药物剂量，可显著降低肝脏外器官对药物的吸收量，从而降低全身毒副作用。 国内有学者报道肝动脉介入治疗肝转移瘤的总有效率可达50%。国外研究显示，经动脉灌注盐酸表柔比星后行可溶性淀粉微球和丝裂霉素-C动脉栓塞化疗，有效率高达62.5%。尽管肝脏介入治疗可有效降低肝脏的局部复发，但对全身复发及患者长期生存的影响尚无报道。因此，对于胃癌肝转移患者，有学者提出肝动脉灌注需与全身化疗同时进行。射频消融：多适于转移灶<5 cm者 在直视、超声或CT引导下，射频消融（RFA）技术可将射频电极置入肿瘤部位，通电后肿瘤组织中出现离子震荡、摩擦产热，从而使肿瘤区温度升高，导致肿瘤组织坏死而达治疗目的。其优点在于器械便携，电极直径小，可经皮或腔镜进行，价格便宜，便于推广；缺点是消融范围小。 Yamakado等进行了一项前瞻性研究，旨在评价肝动脉灌注化疗与射频消融在治疗胃癌肝转移的疗效。共入组7例无肝外转移的胃癌患者，均给予肝脏转移瘤的射频消融。结果显示，肿瘤组织完全坏死，患者中位生存时间为16.5个月。因此，对难以手术治疗的胃癌肝转移患者，射频消融可能是一种有效的姑息治疗手段。肝转移灶的大小是决定局部消融完全与否的最重要因素。一般认为，转移灶直径<2.5 cm时，消融程度可达90%以上，而直径>5 cm时，消融程度低于50%。所以，射频消融治疗多适用于转移灶直径<5 cm的胃癌患者。随着消融技术的改进和设备的更新，射频消融的数量和程度都将取得进步。但目前为止，尚无大样本的研究阐明射频消融技术在胃癌肝转移患者中的疗效、适应证和局限性。靶向治疗：联合化疗疗效有待证实 近年来，靶向治疗在恶性肿瘤中的应用越来越广泛。靶向药物主要包括针对某些特定标志物的单克隆抗体、针对某些癌基因和癌细胞遗传学标志的药物、生长因子受体阻断剂及抗肿瘤血管生成药物等。 贝伐单抗是针对血管内皮生长因子受体的重组人源性单克隆抗体，既往研究证实其与化疗联合可改善几种实体瘤的生存。Manish等对转移性胃癌或食管胃结合部癌患者进行了一项多中心Ⅱ期临床研究，旨在评价伊立替康、顺铂和贝伐单抗联合应用治疗的疗效。结果显示，患者的缓解率、至疾病进展时间（TTP）和总生存率等均获得显著改善，其中TTP较历史对照增加了75%。因此，研究者认为贝伐单抗联合化疗可安全地治疗转移性胃癌和食管胃结合部癌。 西妥昔单抗是靶向表皮生长因子受体的抑制剂。有学者进行了西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗晚期胃癌和食管胃结合部癌的Ⅱ期临床研究。结果显示，该联合方案在晚期胃癌患者中有协同作用，最主要的不良反应是中性粒细胞减少症。曲妥珠单抗是一种靶向Her-2的人源性单克隆抗体，有研究提示曲妥珠单抗联合化疗可用于Her-2阳性的晚期胃癌患者。但上述靶向药物在胃癌肝转移患者中的应用及适应证尚待进一步研究。结语 对于胃癌伴肝脏转移但不伴腹膜播散及其他部位转移的患者，最佳的治疗方案仍存在争议。经过仔细的术前评估后，若术者认为完整切除肝转移灶可行，即可给予手术治疗。而同时性肝转移并不一定是肝脏切除术的禁忌证。 S-1可单药亦可与顺铂等联合用于胃癌肝转移的全身化疗。肝脏动脉灌注化疗及肝脏动脉栓塞化疗可增加疾病的局部控制率，减少全身不良反应。射频消融治疗胃癌肝转移灶虽然方便安全，但要求转移灶应<5 cm。随着射频消融仪器的改进，该适应证将得到进一步拓展。尽管靶向药物在肿瘤治疗中地位越来越重要，但其与化疗联合治疗胃癌肝转移尚无定论。 随着影像学技术的飞速发展，通过PET-CT等检查可早期发现肝脏转移灶，及时的早期干预将使患者的预后较佳。未来通过对大样本胃癌肝转移临床资料和随访资料的分析，有望探索出针对不同类型胃癌肝转移的最佳治疗方案，改善患者的生存期和生活质量。——引自《医师报》